|
问诊实录：
病人曾怀有7个月身孕，不久前因为一场意外导致死胎，被迫做了引产手术。
医生：头痛什么时候开始的？
病人：大约在引产手术之后两个星期，突然就感觉头痛，而且痛得非常厉害，晚上睡不着觉，吃安眠药也不管用。
医生：还有没有其他症状？
病人：就是头痛，别的没有什么。
医生：以前有过类似的头痛吗？
病人：印象中没有，即使有也只是一些短暂的轻微的头痛，很快就好了。
医生：引产后情绪怎样？
病人：手术之后一直很消沉，时不时还会哭，不过术后的头两个星期也没有头痛啊！
根据病人描述，医生建议病人入院后先做一个CT，结果没有发现异常。正当医生准备为病人做进一步检查时，入院第二天，患者病情急转直下，出现了一些意识障碍和精神症状，表现为神志淡漠、嗜睡、昏睡等现象。 医院紧急为病人又做了脑部磁共振成像和腰椎穿刺检查，结果发现病人左侧丘脑基底节区病灶，也就是左侧脑部出现弥漫性病变。
此时参与会诊的医生意见出现分歧，有的医生认为有可能是脑部炎症，还有医生怀疑是脑静脉窦。经过讨论， 医院随即又对病人进行了脑血管造影，发现病人脑血液循环时间延长，上矢状窦狭窄闭塞，而这正是脑静脉窦血栓形成的典型表现，由此确诊。
患者病情确诊之时已经是入院第三天傍晚，为防止病情继续急剧恶化， 医院决定连夜对患者展开手术。晚上10时，脑静脉内介入局部溶栓手术开始，结束时已经是第二天凌晨4时。
术后第二天病人清醒，表示无头痛感觉，意识障碍和精神症状也随之消失，并且近日即可出院回家疗养。
由于症状不典型常造成误诊
如果不是因为那次意外，28岁的护士小青（化名）现在也是快做妈妈的人了。
大约一个月之前，怀有7个月身孕的小青因为一次意外导致死胎，不得不接受了引产手术。术后两个星期，小青还没有从悲伤的情绪中缓过来，突然莫名其妙地感到头痛，而且痛得异常厉害，连续几天睡不着觉，安眠药吃得再多也不见效。
对于从来没有头痛病史的小青，开始时家人都以为她头痛是因为引产导致的情绪性反应，可是眼见她痛得一天比一天厉害，只好紧急送来了广州市红十字会医院。到医院第二天小青就出现了神志淡漠、昏睡等症状。由于病因隐蔽，医院出动各科专家会诊，在对她进行了CT、磁共振成像、腰椎穿刺、脑血管造影等检查之后，终于确诊这是脑静脉窦血栓形成，具体是直窦上矢状窦、横窦多发静脉内血栓形成。
确诊后，鉴于患者病情紧急，医院熬夜进行了六个小时的脑静脉内介入局部溶栓手术，才让小青转危为安。术后两天小青开始清醒，现在已经得到医生同意，可以出院回家继续疗养了。
医学指导/广州市红十字会医院神经内科主任医师 徐武华
医生提醒：
孕产妇是血栓形成高危人群
“不论是正在怀孕或已经分娩的妇女，还是像小青一样通过引产或药物终止妊娠的 孕妇，以及长期通过口服避孕药来避孕的女同胞，都是脑静脉窦血栓形成的高危人群。
”广州市红十字会医院神经内科主任医师徐武华强调，以往医院对于妊娠期和产褥期妇女容易患静脉窦血栓的重视程度不够， 孕妇产妇出现头痛等症状的话，经常要转上好大一个弯才能最后确诊。“其实，成人脑静脉窦血栓形成占全部脑血管 疾病的10%，是年轻妇女脑卒中最常见的病因。”其病因分为炎症性（继发性）和非炎症性（原发性）两类，前者一般是鼻窦、中耳、乳突感染扩散的结果，后者常见于产褥热、全身衰竭脱水、心功能不全、血液过分黏滞、高热、外伤及口服避孕药等情况。
高龄妇女患血栓危险更高
那为什么 孕妇产妇在分享产子喜悦的同时，就要承担这一类血栓的高危风险呢？徐武华介绍，产后高凝状态是发病的关键因素，孕妇的血纤维蛋白原比非孕妇高50%，血液凝固因子增加，血甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸显著增加，这使其血栓更易形成。而且产妇在生产过程中出汗过多，也容易造成产后的全身衰竭脱水。此外，颅内静脉、子宫静脉、阴道静脉及椎静脉均无静脉瓣，所以颅外和椎管内外静脉可互相沟通，盆腔和面部的感染都可以入颅引起静脉系统的血栓。徐武华特别提醒说，随着年龄的增加，高龄产妇患此病的几率越大。
徐武华介绍说，国外早有研究发现，与非妊娠妇女相比，妊娠及产后缺血性卒中的发病率大大提高，脑梗死发病的危险度增加了13倍；产后发生脑梗死的危险性还要高于妊娠期，妊娠期脑梗死的相对危险度为0.7，而不论顺产或引产，产后的危险度可增加8.7倍。
症状不典型 确诊易走弯路
“脑静脉血栓形成的症状不典型，可能只表现为头痛，有时伴有呕吐，需要综合血管造影、磁共振成像等检查结果才能确诊，不像其他类型脑中风那样明显。”徐武华谈道，由于临床表现复杂，缺乏特异性，这种病很容易误诊，从而给早期诊断带来一定的困难。一般来说，产褥期妇女、颅脑外伤、口服避孕药及重度脱水者等，一旦突发剧烈头痛、呕吐及早期出现视盘水肿，临床上有癫痫、肢体瘫痪、意识障碍等表现，应考虑脑静脉血栓形成的可能。另外，在一些发展中国家，包括我国某些省份的农村，产妇仍然选择土法接生，由此造成的产后感染、脱水也更易导致脑静脉血栓形成。
产后1-3周最易患脑血栓
脑静脉血栓形成可见于妊娠各期，但发生最多的还是在产后1~3周。徐武华提醒，产后妇女要定期监测出凝血的时间，孕妇产妇对头痛等症状要格外在意，慎防被误认为产后正常现象，严重的话应及时到医院做磁共振检查，再有怀疑应该进行血管造影确诊。一旦明确诊断，应把握急性期的治疗机会，稳定患者情况，抑制血栓形成的进程。
多数神经科医生认为，目前对此的疗法中抗凝疗法和溶栓治疗比较可取，如果经过抗凝疗法后病情仍然恶化，可考虑采取介入溶栓治疗。目前来说，应用肝素抗凝疗法仍是治疗脑静脉窦血栓形成的安全有效的方法，因为该病再次妊娠的复发率不明，也有医生建议妇女再次妊娠的话，宜在生育后即开始以低剂量肝素预防治疗一个月左右。
而近年来，脑静脉内介入局部溶栓手术也日渐成熟，并大大降低了该病的死亡率和致残率。有统计资料显示，颅内静脉窦血栓症的长期预后较好，一般70%患者可以完全康复，仅11%-15%留有残疾或后遗症，长远看有20%病例复发或发现别处有血栓形成。 |
